La formación de hueso es un hecho muy infrecuente durante el análisis histológico de un carcinoma papilar de tiroides (CPT). El desarrollo de la osteogénesis en el seno del CPT puede ser debido a una metaplasia ósea derivada de células mesenquimales del tumor u osteometaplasia directa de células tumorales. La hematopoyesis extramedular (HEM) ha sido descrita en casi todos los órganos especialmente en tejidos activos en la hematopoyesis en la vida embrionaria. La presencia de HEM en la glándula tiroidea es extremadamente rara especialmente en pacientes sin anemia crónica conocida. La coexistencia de CPT, osificación heterotópica y HEM la hace ser un caso extremadamente inusual. Presentamos un caso de un paciente con una histología postoperatoria de nódulo tiroideo con CPT asociado a osificación heterotópica intratumoral con formación de parénquima hematopoyético.
Caso clínico
Mujer de 68 años con antecedentes de infarto lacunar antiguo con disartria residual, trombosis venosa profunda en MII e hipercolesterolemia que acude para tratamiento quirúrgico de bocio multinodular (BMN). Eutiroidea. Eco tiroidea: LTD y LTI con múltiples imágenes nodulares sugestivo de BMN siendo. En LTI se evidencia dos nódulos de 7 y 10mm próximo a istmo. Nódulo de 5 mm en istmo. En LTD se evidencian tres nódulos de 6 mm con calcificaciones puntiformes, 18 mm densamente calcificado y de 27 mm de contornos lobulados y aspecto heterogéneo con áreas quiticas en su interior que sugiere coloide. No adenopatías centrales ni laterocervicales sospechosas. PAAF nódulo 18 mm LTD: características de malignidad muy sugestivo de CPT. Bethesda Se somete a la paciente a tirodectomía total y vaciamiento del compartimento central con postoperatorio sin incidencias. Alta a las 48h. Anatomía Patológica po: CPT variante folicular y clásica multifocal pT2 NO Mx. LTD: carcinoma papilar variante folicular y focos de variante clásica de 2,1 × 1,2 moderadamente diferenciado con infiltración vascular. Invasión perineural y extratiroidea ausente. Múltiples calcificaciones, fibrosis y focos de osificación heterotópica intratumoral con formación de parénquima hematopoyético. LTI: carcinoma papilar variante folicular de 0,9 × 0,5 moderadamente diferenciado con infiltración vascular. Invasión perineural y extratiroidea ausente. Istmo: carcinoma papilar variante folicular de 0,3 × 0,1 moderadamente diferenciado con infiltración vascular. Invasión perineural y extratiroidea ausente. Adenopatías compartimento central libres de enfermedad. Actualmente, la paciente está asintomática con seguimiento clínico y de imagen negativos a los 8 meses de la intervención.
Discusión
La presencia de osificación heterotópica en carcinomas de tiroides suele asociarse con tumores de tamaño superior a 1 cm y con edades superiores habitualmente a 60 años como el caso que presentamos. La presencia de HEM en el tiroides es más frecuente que la osificación especialmente en edades adultas asociadas a desórdenes hematológicos. Su presencia obliga a descartar enfermedad hematológica asociada y su diagnóstico diferencial debe hacerse con el carcinoma anaplásico de tiroides. La coexistencia de osificación y HEM en la glándula tiroides, aunque también muy rara, se comporta como un hallazgo más frecuente en pacientes de sexo femenino más jóvenes como el caso que presentamos.
Las lesiones metastásicas tiroideas son poco frecuentes, a pesar de la importante vascularización de esta glándula; en torno al 2-4% de los bocios intervenidos son metástasis, lo cual representa entre 0,16-0,4% de las tiroidectomías realizadas. Las neoplasias que más frecuentemente se diseminan al tiroides son el carcinoma de células renales (57%), el cáncer de pulmón (12%) y el de mama (10%). Generalmente cursan de manera asintomática y se diagnostican mediante la realización de pruebas complementarias en el seguimiento de la neoplasia primaria.
Caso clínico
Presentamos el caso clínico de una paciente mujer de 58 años con antecedentes personales de melanoma en región facial intervenida en 201Es derivada a nuestro centro por presentar una tumoración laterocervical izquierda de 1 mes de evolución con síntomas compresivos (opresión, disfagia y dolor). Se realiza ecografía-PAAF con los siguientes hallazgos: aumento de tamaño de lóbulo tiroideo izquierdo (LTI) e istmo y anatomía patológica compatible con melanoma. Se deriva a Dermatología para realización de estudio de extensión, realizándose un PET/TC y analítica de control, donde se aprecia captación en LTI y nódulo pulmonar hipermetabólico. Posteriormente, la paciente acude a CCEE de Oncología Médica, donde se confirma el diagnóstico de melanoma metastásico estadio IV (T2aN0M1c) con mutación BRAF V600K, decidiéndose tratamiento quimioterápico con múltiples fármacos con mala tolerancia. A los 7 meses, se realiza nuevo PET/TC de control por persistencia de clínica compresiva en el que continúa apreciándose captación a nivel de LTI e istmo con adenopatías laterocervicales ipsilaterales con regresión completa de la afectación pulmonar. Valorada en CCEE de Cirugía Endocrina, se decide tiroidectomía total con linfadenectomía central bilateral y lateral izquierda. La anatomía patológica de la pieza confirma la existencia de metástasis de melanoma, con ausencia de afectación ganglionar y márgenes libres de enfermedad. Evolución postoperatoria sin incidencias de interés siendo dada de alta a las 24 horas.
Discusión
Las metástasis tiroideas conforman un grupo reducido dentro de todas las neoplasias tiroideas. El manejo depende de su presentación y pueden manifestarse de forma sincrónica, metacrónica o sin tumor primario conocido, siendo lo más frecuente lo segundo. Habitualmente se diagnostican en el seguimiento, aunque a veces, como en el caso que presentamos, cursa con síntomas como la opresión, disfagia o disnea. La técnica de elección para el diagnóstico es la ecografía-PAAF con una eficacia superior al 90%. Las estrategias de tratamiento pueden incluir la cirugía, radioterapia o quimioterapia. El objetivo principal del abordaje quirúrgico, debe ser controlar los síntomas compresivos referidos anteriormente, tal y como se realiza en nuestro caso, ya que no está demostrado una mejora de los resultados oncológicos a largo plazo.
La mayoría de los nódulos tiroideos no son graves y no presentan síntomas. Solo un pequeño porcentaje de los nódulos tiroideos son cancerosos.
Por lo general, no sabrás que tienes un nódulo tiroideo hasta que el médico lo durante un examen médico de rutina. O el médico puede descubrirlo durante una exploración que se hizo por otra razón de salud. Sin embargo, algunos nódulos tiroideos pueden crecer lo suficiente como para hacerse visibles o dificultar la respiración o la deglución.
Las opciones de tratamiento dependen del tipo de nódulo tiroideo que tengas.