El DAP neonatal, también conocido como ductus arterioso permeable, es un problema común en los recién nacidos prematuros, especialmente en aquellos nacidos antes de las 28 semanas de gestación y en aquellos con graves problemas respiratorios. A pesar de su frecuencia, todavía hay muchas dudas y discrepancias sobre su significado clínico y tratamiento en esta población.
Incidencia y Diagnóstico del DAP
La incidencia y el diagnóstico del DAP son aspectos en los que hay bastante acuerdo. Sin embargo, hay algunas discrepancias en cuanto a la indicación de la ecocardiografía para el diagnóstico del DAP. Se recomienda realizar una ecocardiografía en todos los niños en riesgo con el fin de detectar un ductus no sintomático y tratarlo inmediatamente. También se recomienda realizar una ecocardiografía en niños con un ductus sintomático para confirmar que los síntomas se deben a la persistencia del ductus y descartar otras anomalías cardíacas.
Además, algunos expertos recomiendan realizar una ecocardiografía para confirmar el cierre completo después del tratamiento farmacológico. Esto se debe a que a veces los síntomas clínicos desaparecen pero el ductus permanece abierto con un pequeño cortocircuito. En estos casos, la probabilidad de que el ductus vuelva a abrirse posteriormente es mayor, por lo que algunos profesionales recomiendan prolongar el uso de medicamentos como la indometacina o el ibuprofeno para asegurar el cierre completo.
Cierre del Ductus Arterioso Permeable
¿Es necesario cerrar el ductus en todos los niños prematuros? Aunque el ductus desempeña un papel crítico en la vida fetal, después del nacimiento no tiene un papel fisiológico y puede ocasionar complicaciones. La persistencia prolongada del ductus puede tener repercusiones negativas en la circulación y función pulmonar, por lo que se recomienda evitar su persistencia.
Sin embargo, la decisión de cerrar el ductus depende de varios factores, como el tamaño del ductus y la magnitud del cortocircuito y sobreflujo pulmonar. Algunos médicos proponen una actitud expectante en niños sin evidencia de sobreflujo pulmonar importante, ya que existe la posibilidad de que el ductus se cierre de forma espontánea. En estos casos, se valora cuál es el mal menor: administrar un fármaco con efectos secundarios conocidos o permitir que el ductus se cierre de forma espontánea.
Tratamientos para el Cierre del DAP
Existen diferentes opciones de tratamiento para cerrar el DAP en los recién nacidos prematuros. La cirugía es considerada la manera más efectiva, pero puede estar asociada con complicaciones graves y morbilidad a largo plazo, por lo que cada vez se utiliza menos como primera opción.
Una alternativa prometedora es la oclusión con una espiral insertada en el ductus mediante un catéter. Sin embargo, esta opción aún tiene limitaciones técnicas en los recién nacidos más pequeños y requiere el traslado del paciente a una sala de cateterismo.
En cuanto a los tratamientos farmacológicos, la indometacina ha sido el fármaco de elección durante muchos años. Sin embargo, en años recientes se ha añadido la posibilidad de usar ibuprofeno, que es igual de efectivo y tiene menos efectos secundarios en la circulación cerebral, el tracto digestivo y la función renal. Aunque la indometacina reduce la incidencia de DAP y hemorragia intracraneal grave, no mejora la función neurológica a largo plazo. Por otro lado, el ibuprofeno no reduce la hemorragia intracraneal cuando se administra de forma profiláctica, por lo que muchos centros continúan administrando indometacina.
Preguntas sin Resolver
Todavía hay muchas preguntas sin resolver en relación al DAP en los recién nacidos prematuros. Algunas de las preguntas más importantes incluyen:
- ¿Cuál es el momento más oportuno para cerrar el ductus?
- ¿Cuál es la estrategia más segura para lograr el cierre?
- ¿Por qué el uso temprano de indometacina reduce la hemorragia intracraneal sin mejorar la función neurológica a largo plazo?
- ¿Por qué el cierre profiláctico con ibuprofeno no reduce la hemorragia intracraneal?
- ¿Por qué el cierre profiláctico no reduce la incidencia de displasia broncopulmonar?
- ¿Cuál es el mecanismo por el cual el cierre quirúrgico puede perjudicar a la función neurológica a largo plazo?
Estas preguntas solo podrán ser resueltas con nuevos estudios prospectivos y bien diseñados que incluyan un número suficiente de sujetos. Hasta entonces, es importante seguir investigando y discutiendo sobre el DAP en la medicina neonatal.